第四屆山東產科論壇暨山東省產科聯盟成立大會精彩內容

盛夏時節，齊魯大地，6月15日，第四屆山東產科論壇暨山東省產科聯盟成立大會在濟南市南郊賓館隆重開幕。本屆論壇由山東省立醫院、山東省產科質量控製中心主辦，山東省婦幼保健院、國家衛計委生育調控重點實驗室協辦。大會主席由中華醫學會圍產醫學分會副主任委員、山東省婦幼保健院院長、山東省立醫院產科主任王謝桐教授擔任。本次會議主題“攜手並進、合作共贏；規範提高，康健母嬰”， 會議特別邀請了王海濱教授、鄭博仁教授、劉彩霞教授、楊孜教授、陳敦金教授、賀晶教授、胡婭莉教授、王子蓮教授、鄒麗教授、孫麗洲教授、漆洪波教授、牛建民教授、古航教授、趙揚玉教授、陳倩教授、範玲教授、趙先蘭教授、孫麗洲教授、馬玉燕教授、左常婷教授、陳麗君教授、徐永萍教授、張戰紅教授等省內外知名產科專家，圍繞產科危急重症、妊娠期合並症、產前篩查和診斷、多胎妊娠等母胎醫學新進展和熱點問題進行專題講座。來自省內外的1000多名產科醫生匯聚一堂，享受這場產科饕餮盛宴。

首先是簡短的開幕式。開幕式由大會主席王謝桐教授主持，山東省衛生計生委巡視員宋新強主任講話，山東省立醫院黨委副書記盧寶彥同誌致辭。宋新強主任強調，產科聯盟的成立，促進醫療資源共享，提升學科影響力和服務能力，逐漸實現醫療技術水平同質化，為保障母兒健康、安全作出應有的貢獻。山東省立醫院黨委副書記盧寶彥同誌表示，山東省立醫院對牽頭成立山東省產科聯盟給予大力支持，產科最為國家臨床重點專科，發揮學科優勢，積極探索建立更為精準、緊密、高效的專科聯盟模式，加強聯盟成員醫院的交流合作，充分落實分級診療，為人民提供更優質、更規範、更便捷的醫療服務。最後歡迎各位遠道而來的專家學者，祝願大家會議期間仰取俯拾、滿載而歸，並預祝大會圓滿成功。

開幕式後是山東省產科聯盟揭牌和為聯盟成員單位授牌儀式，宋新強主任、盧寶彥副書記和省立醫院對外對外合作與醫務社工處宋開蘭處長為山東大學齊魯醫院、山東大學第二醫院、濟南市婦幼保健院等12家醫院代表著全省120家聯盟成員單位授牌。授牌儀式之後是精彩的學術講座。

胎盤著床研究熱點和發展趨勢

廈門大學醫學院  王海濱教授

胚胎著床是決定妊娠能否成功的關鍵環節，包括滋養層幹細胞決定滋養層細胞譜係、胚外外胚層發育、外胎盤錐發育和分化、絨毛膜發育和分化、絨毛膜和尿囊融合、絨毛膜板分支：母胎血液循環建立。近期研究熱點：人類胚胎植入過程的體外研究體係、子宮幹細胞/前體細胞與子宮修複、三維重構體內胚胎植入的空間格局、外泌體等信號的研究價值。

母胎精準醫學：現狀、進展、遠景

台灣長庚紀念醫院  鄭博仁教授

精準醫學是一門基於每個人不同的外在環境、生活方式和基因組的差別，設計出個體化的疾病治療及預防的新興介入方案的學科。母胎精準醫學包括無創DNA篩查、擴展性攜帶者篩查，以及胚胎診斷與治療（PGD、基因編輯）。鄭教授還介紹了ACOG發布的《精準醫學時代的攜帶者篩查共識》。特別是針對高危妊娠：高血壓、高血糖、高血脂，早產、胎兒生長受限等精準醫學進展，提倡母胎精準健康。

雙胎妊娠的產前篩查和診斷策略

中國醫科大學附屬盛京醫院  劉彩霞教授

雙胎妊娠篩查的內容：結構異常、染色體異常、複雜性雙胎。妊娠7-14周超聲檢查絨毛膜性，妊娠11-13+6周早孕期超聲篩查。中孕期血清學檢查和無創DNA篩查不單獨推薦用於雙胎。無創DNA檢查在雙胎中的應用有爭議，但是可以實現的。雙胎一胎丟失會影響無創DNA檢查的準確性。下一步的工作：雙胎並發症的預測及預防、複雜雙胎機理的研究、治療方法探索、治療前後圍產兒的監測、中國雙胎基因組計劃。

妊娠合並原發性肺動脈動脈

北京大學第三醫院  楊孜教授

靜息狀態下成人正常肺動脈壓力上限為20mmHg，≥25 mmHg診斷為肺動脈高壓，25 mmHg -36 mmHg診斷為輕度肺動脈高壓，37 mmHg -45 mmHg診斷為中度肺動脈高壓，>45 mmHg診斷為重度肺動脈高壓。肺動脈高壓的診治流程：對於專科確診者，給予一般治療和支持治療。對特發性、遺傳性、藥物相關性肺動脈高壓應進行急性血管反應試驗，陽性給予鈣離子通道阻滯劑，陰性，心功能II-III級者建議初始單藥治療或聯合口服藥物治療，對心功能IV級者給予初始聯合治療。若藥物治療不佳，可考慮序貫雙聯或三聯治療，若仍無效可考慮肺移植。

羊水栓塞診治一點新進展

廣州醫科大學附屬第三醫院 陳敦金教授

羊水栓塞的診斷標準仍有較大爭議，主要表現為出血型、心跳驟停型、呼吸驟停型以及其它類型。羊水栓塞的發病機製仍不清楚，動物實驗不能完全複製，導致患者表型極不一致。羊水栓塞的救治主要是對症治療，產科醫生在急救中的作用不容忽視，複蘇不需要側臥位30°，盡快分娩，維持生命體征，必要時子宮切除。推薦建立快速反應團隊，並常規定期模擬演練。

胚胎發育的研究進展

中國科學院動物研究所  王雁玲教授

胚胎正常發育由多種因素決定，子宮內膜因素和胚胎因素最重要。王雁玲教授介紹了多項前沿研究成果，包括加州大學舊金山分院（UCSF）的最新研究成果：獲取子癇前期患者的子宮蛻膜進行檢測並體外培養，發現此類患者的子宮蛻膜發育顯著不佳，這種現象在子癇前期患者分娩後5年內依然存在，說明子宮內膜發育不良是子癇前期的病理基礎之一。胚胎的發育差異性也會決定早產、胎兒生長受限等出現。

孕期保健指南的幾個問題

重慶醫科大學第一附屬醫院  漆洪波教授

漆洪波教授介紹了今年發表的我國最新的《孕前與孕期保健指南2018》，主要的改動有：1.地中海貧血納入孕期必查項目，但限於廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶。2.強調孕期維生素和礦物質的補充：葉酸、鈣、鐵。3.早產的篩查陰道超聲測量宮頸管長度，對於長度2-3cm者篩查fFN水平。4.預產期年齡35-39歲且單為年齡高危因素的可以做NIPT，預產期年齡≥40歲，推薦CVS或羊膜腔穿刺術，且建議妊娠40周前適時終止妊娠。5.強調孕期體重管理。

NIPT假陽性與假陰性分析

北京協和醫院  劉俊濤教授

NIPT是一種近似於診斷水平、目標疾病指向明確的產前篩查技術，闡明了孕婦遊離DNA產前檢測臨床適應範圍，肯定了這一技術是對於現行的產前篩查和產前診斷體係的有力補充。2015年國家衛生計生委下發了《孕婦外周血胎兒遊離DNA產前篩查與診斷技術規範》，肯定了NIPT的地位。我國 NIPT的適用目標疾病是21-三體、18-三體、13-三體綜合征，適用時間為12-22+6周，適用人群：1.血清學篩查風險值介於高風險與1:1000之間的孕婦。2.有介入性產前診斷禁忌症者。3.孕20+6周以上，錯過血清學最佳篩查時間者。慎用人群：1.早中孕期產前篩查高風險者。2.預產期年齡≥35歲。3.重度肥胖。4.體外受精-胚胎移植受孕的。5.雙胎、多胎妊娠。6.醫生認為可能影響結果準確性的其他情形。不適用人群：1.孕周<12周。2.有染色體異常胎兒分娩史或夫婦一方有明確染色體異常。3.一年內輸血、移植手術或免疫治療的。4.超聲提示胎兒結構異常需進行產前診斷的。5.各種基因遺傳病高風險者。6.孕婦合並惡性腫瘤。7. 醫生認為有明顯影響結果準確性的其他情形。假陰性原因：胎兒遊離DNA濃度過低、胎盤嵌合、胚胎與胎盤染色體不一致等。假陽性原因：母體嵌合、母親CNV、限製性胎盤嵌合、雙胎一胎停育、母體腫瘤等。

早產的治療

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院  胡婭莉教授

早產是妊娠時限的不足，可引起胎兒嚴重後遺症，治療首選宮縮抑製劑以延長孕周：鈣通道阻斷劑、β2腎上腺素能受體興奮劑、前列腺素製劑、縮宮素受體拮抗劑。因為早產的多因素影響，宮縮抑製劑不能改善新生兒預後，不能治療所有的早產。炎症是早產的重要原因，屬於無菌性炎症，抗生素治療無效。宮縮抑製劑的目的是防止即刻早產，使促胎肺成熟治療能夠完成，早早產者完成硫酸鎂保護胎兒神經係統治療，使孕婦能被轉往有早產兒救治能力的單位分娩。不主張重複應用糖皮質激素。

胎盤因素相關的產後出血

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院  鄒麗教授

全麵二孩政策下，產後出血原因發生改變：雙胎、胎盤植入導致的產後出血增多。前置胎盤並植入的處理：子宮下段編織樣縫合、螺旋式縫合、防波堤式縫合、內膜血竇關閉縫合等。凶險性前置胎盤子宮切除的關鍵點：視野暴露很重要，特別是與腹壁粘連者，下推膀胱困難且容易損傷，盡可能減少出血，切除子宮往往非常規操作，避免損傷輸尿管、膀胱。最後，鄒麗教授用三個典型病例講解了胎盤植入、術中止血、子宮切除的處理要點。

妊娠與血栓性疾病

中南大學湘雅二醫院  丁依玲教授

丁依玲教授由一個剖宮產術後10天突然死亡的病例開始，引出了妊娠期血栓性疾病的危險性和嚴重性。在病理產科中抗血栓治療值得關注，特別是複發性流產、子癇前期、血栓栓塞症高風險者。D-二聚體和加壓超聲有診斷意義，磁共振成像和血管造影也有診斷價值。典型臨床表現是呼吸困難、胸痛、咯血三聯征。治療上以預防為主，產後仍需要預防性的抗凝治療。

高齡孕婦的產前篩查與診斷策略

天津市中心婦產科醫院  陳敘教授

我國指南建議年齡超過35歲做產前診斷，但單純的年齡因素可考慮做NIPT。35歲以上孕婦無高危因素可以做NIPT，生育過多倍體胎兒的孕婦建議做產前診斷。關於雙胎NIPT的適用性，國內外的指南差距很大。

妊娠期糖尿病的產科管理

中山大學附屬第一醫院  王子蓮教授

妊娠期糖尿病的治療分為藥物治療和非藥物治療。2015 FIGO建議，非藥物治療：整個孕期提供定期隨訪和飲食調整，碳水化合物控製在35%-45%，有計劃的體力活動：30分鍾/天，每餐後進行10分鍾快走或活動上肢，孕前積極運動的女性繼續孕前活動。藥物治療：胰島素、格列本脲、二甲雙胍是一線藥物。分娩時機根據血糖控製情況、胎兒大小、胎兒宮內健康狀況、GDM的類型、篩查與診斷策略等綜合考慮。注意產後的隨訪與管理。

肩難產

浙江大學附屬婦產科醫院  賀晶教授

肩難產是較常見而嚴重的產房急症，高危因素：既往肩難產史、巨大兒生產史、糖尿病、過期妊娠、超重、引產、第一產程延長、第二產程停滯、陰道助產等。處理：尋求幫助、評估會陰切開、屈大腿、壓前肩、手進入陰道、翻轉病人等。一線方法：屈大腿、恥骨聯合加壓、會陰切開，二線方法：旋肩法、取後臂法、四肢著地法，三線方法：鎖骨切斷、胎頭還納剖宮產、恥骨聯合切開法。

妊娠期高血壓疾病診治麵臨的挑戰

深圳市婦幼保健院  牛建民教授

2017年11月美國頒布了新版成人高血壓指南，2018年5月國際妊娠高血壓研究學會在線發布了HDP的分類、診斷和管理指南。這兩個新指南帶來5大創新理念：新定義、新降壓閾值、新降壓目標值、新測量方法、新管理理念。新版指南（ISSHP）的關鍵創新點：新分類、新型高血壓、新降壓閾值和目標值。麵對這一新形勢。我國妊娠高血壓疾病的分類和診斷將何去何從，值得大家考慮。最後牛教授提出了我國妊娠期高血壓的現狀和將來的工作方向。

產科危急重症診治思路

第二軍醫大學附屬長海醫院  古航教授

古航教授首先複述了他以前呼籲的十個要點：1.必須綜合評估產後出血情況。2.血壓≥160/110 mmHg者在15分鍾內靜脈降壓。3.孕婦重視檢查心髒功能。4.分娩時突發心肺衰竭應該考慮與羊水栓塞鑒別診斷。5.妊娠期急性脂肪肝依靠臨床診斷。6.腹痛注意檢查血澱粉酶及脂肪酶。7.氣急、心率快要考慮肺栓塞。8.孕產婦需關注免疫係統疾病。9.有剖宮產史的前置胎盤要到轉診中心分娩。10.需大量輸血時一定要用新方案。然後古航教授強調了8個典型症狀的診治思路：休克、抽搐、昏迷、氣急、胸痛、腹痛、發熱、急性凝血功能障礙。

嚴重產後出血與多髒器功能受損

北京大學第三醫院  趙揚玉教授

嚴重產後出血時，機體通過自體輸液、自體輸血機製進行自我調解，因此液體複蘇時要先晶體後膠體，液體輸入過多要警惕腹腔間室綜合症。膠體液對凝血功能有影響，且在複蘇方麵無優勢。輸血時機要綜合考慮個體化原則，綜合考慮醫療機構救治能力和血源儲備情況。紅細胞:血漿=1:1（中、美）或者6:4（歐洲），大量出血時，血漿輸入≤30ml/kg，輸入過多要警惕ARDS和心衰。纖維蛋白原建議一次性、大量輸注。血小板小於75x10^9/L仍繼續出血建議輸注血小板。氨甲環酸可限製纖容亢進控製出血，特別是和纖維蛋白原聯合應用時，效果更佳。血栓彈力圖有指導複蘇的作用。

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