香港文匯報訊(記者 尹妮)一名86歲男病人因腦硬膜下積血,於7月12日入住瑪嘉烈醫院神經外科病房進行緊急左側顱骨鑽孔手術,以清除左邊腦硬膜下的積血。但醫護人員因看不清左邊耳垂的手術位置標記,並錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置,男病人慘被「開兩次腦」才能完成手術。醫院昨日發佈調查報告結果及作出建議,並再次就事件衷心向有關病人致歉,未來會避免同類事件再次發生。
瑪嘉烈醫院發言人昨日表示,手術前病房醫生於病人的左耳垂畫上手術標記以確認手術方位,病人送到手術室後,手術團隊進行「術前暫休」等程序以確認病人身份及手術標記。
其後,醫護人員忙於準備手術,主治醫生亦需向助手醫生講解手術內容,為病人剃除毛髮及消毒皮膚,並錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置,約在半小時後,手術正式開始。
在過程中,醫護人員未有發現病人頭部擺放及手術下刀位置標記錯誤,與其左耳垂手術標記不符。醫生於手術期間在腦硬膜右側切開小孔後,未見預期中的積血量,始發現手術位置錯誤。
當時,醫生即時縫合腦右側的傷口,並在左側進行手術,清除左邊腦硬膜下的積血。
院方交代事件 向家屬致歉
病人於手術後清醒及情況穩定,並已於7月24日出院。院方事後已向病人及其家屬解釋及交代事件詳情,並向他們致歉。
發言人指,事後院方成立小組調查事件成因及提出改善建議,小組已完成調查,並向醫院管理局總辦事處及瑪嘉烈醫院呈交報告。
報告指,有兩個原因導致事件發生,分別是病人的手術位置標記於左邊耳垂,但醫生於準備及進行手術時是站於病人頭頂位置,並不容易看到該標記;及在標記手術下刀位置前,醫護人員未有再次核對是否正確。
籲前額標記手術方位
報告建議,日後要在病人前額標記手術方位,讓醫護人員可以清楚看見及確認手術位置,並要將「術前核對」及「術前暫休」程序分兩個團隊進行,「術前核對」由麻醉科醫生及護士與病人確認身份、所進行的手術及手術的位置,並由包括外科醫生的手術團隊在標記手術下刀位置前一刻進行「術前暫休」程序,再次確定進行手術的位置。
發言人續稱,瑪嘉烈醫院已向病人及其家屬交代調查結果,同時再次就事件衷心向有關病人致歉,醫院會落實及跟進調查小組提出的各項建議,以避免同類事件再次發生,並按既定人力資源程序跟進今次事件。
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